Registrering SK-liknande kurs klinisk virologi

Smögen 22-25 augusti 2016

Sista dag för anmälan 1 maj 2016

Efternamn, Förnamn
ST-läkarstatus

För sökande som är ST-läkare: Ange namn på verksamhetschef som godkänt/kommer att godkänna ditt deltagande. Sökande som INTE är ST-läkare anger namn på ansvarig handledare (motsv) som godkänner deltagande.
Arbetsplats inkl adress
Logi, önskad rumstyp

Rumskamrat
Den som väljer plats i dubbelrum måste ange namn på aktuell rumskamrat
Dietkrav
E-mail
Mobil
Specifikation på faktura *
Fakturaadress
Fakturaadress (Om betalande sjukhus/universitet har central inscanningsadress skall denna användas)
Anti-spam

* Detta fält måste fyllas i riktigt för att säkerställa registrering. Exempel på obligatoriska beställarkoder är Ansvar + femsiffrigt tal (Sahlgrenska universitetssjukhuset samt övriga vårdinrättningar i VGR), zz+text och sifferkod (Karolinska institutet), andra varianter för andra landsting/universitet.